Anatomia patologica

Al pari di qualsiasi altro organo, anche la tiroide può essere colpita da tumori. Se queste neoformazioni presentano caratteristiche maligne, si parla più propriamente di cancro. Fortunatamente, il cancro della tiroide è quasi sempre curabile e poco aggressivo, con un andamento clinico più favorevole rispetto ad altre neoplasie.

Che cos'è il cancro della tiroide

Il cancro della tiroide, noto anche come carcinoma tiroideo, è un tumore maligno originato all'interno della ghiandola tiroidea. È il più diffuso tra i tumori endocrini, sebbene, in senso assoluto, sia relativamente raro, in quanto rappresenta il 2% di tutte le neoplasie. Generalmente, si caratterizza per una crescita lenta e una bassa aggressività, ragion per cui i microcarcinomi possono talvolta rimanere silenti tutta la vita, senza dare segni evidenti della loro presenza.

Vi sono tuttavia condizioni che possono far sospettare un cancro tiroideo. La più comune è il riscontro alla palpazione di uno o più noduli localizzati nella regione anteriore del collo, in corrispondenza della ghiandola. È bene sottolineare che non tutti i noduli tiroidei nascondono necessariamente una forma di cancro, anzi: solo una piccola percentuale (circa il 5%) ha origini maligne. Nella maggior parte dei casi, sono infatti il risultato di un'eccessiva crescita benigna del tessuto della tiroide, una condizione meglio nota come iperplasia tiroidea. Il cancro della tiroide può inoltre esordire con un ingrossamento dei linfonodi prossimi alla ghiandola.

In una fase avanzata, quando il tumore cresce di dimensioni, è possibile avvertire un senso di oppressione a livello del collo. Se l'aumento della massa tumorale è considerevole, possono presentarsi difficoltà nella deglutizione e nella respirazione, a causa della compressione su esofago e trachea. È raro, invece, che il cancro  alla tiroide si manifesti con condizioni di ipotiroidismo o di ipertiroidismo.

Le analisi del sangue rappresentano un primo step per valutare la funzionalità della ghiandola ed escludere alcuni tipi di tumori, come il carcinoma midollare, che determina un aumento dei livelli circolanti di calcitonina; tuttavia, è l'ecografia l'esame più semplice per studiare la morfologia della tiroide. Questa indagine strumentale restituisce un'immagine completa della ghiandola e dei tessuti circostanti. Permette, inoltre, la stima delle dimensioni di eventuali noduli e l'analisi di alcune loro caratteristiche specifiche, che potrebbero orientare verso la diagnosi di carcinoma tiroideo. Un altro esame utile, in termini diagnostici, è la scintigrafia tiroidea: grazie alla somministrazione di una minima quantità di tracciante radioattivo, è possibile definire la natura del nodulo in base alla sua risposta endocrina. La metodica più accurata per giungere a una diagnosi certa resta comunque l'agoaspirato, ossia il prelievo di un piccolo campione di materiale cellulare dal nodulo, per esaminarlo successivamente al microscopio.

La prognosi del cancro della tiroide è influenzata da diversi fattori, tra i quali la tipologia di carcinoma, la dimensione, l'età del paziente al momento della diagnosi e la presenza o meno di metastasi, locali o a distanza.

Quali sono le categorie più a rischio?

Le cause di cancro alla tiroide non sono note con certezza. Esistono tuttavia alcuni fattori di rischio, che, se presenti, possono favorire l'insorgenza della malattia:

• le esposizioni a radiazioni ionizzanti nella regione della testa e del collo, soprattutto se avvenute nell'infanzia, si associano a una maggiore incidenza di carcinoma tiroideo. È il caso dei pazienti trattati con radioterapia per pregresse patologie, ma anche di chi si è trovato accidentalmente esposto a elevati livelli di radioattività ambientale (ad esempio, a seguito di incidenti nucleari come quello di Chernobyl).
• Carenza di iodio: l'incidenza del cancro alla tiroide è maggiore nelle aree iodocarenti, soprattutto se la scarsa disponibilità di questo elemento non viene compensata con la dieta, ad esempio con l'uso regolare di sale iodato;
• tra i fattori di rischio accertati per il carcinoma tiroideo figura il cosiddetto "gozzo", ossia l'aumento volumetrico della ghiandola dovuto alla presenza di numerosi noduli benigni, causati da carenza iodica o da ulteriori condizioni infiammatorie;
• alcune mutazioni genetiche ereditarie possono favorire l'insorgenza del tumore della tiroide. In particolare, le mutazioni del gene RET, trasmesse dai genitori alla progenie, sono responsabili di un caso su quattro di carcinoma midollare;
• Sesso femminile: rispetto agli uomini, le donne sono tre volte più soggette a sviluppare un carcinoma tiroideo. Si sospetta vi sia alla base una componente ormonale, ma, ad oggi, le ragioni della maggiore incidenza nella popolazione femminile non sono ancora chiare.
• Età superiore ai 45 anni: in alcuni tipi di cancro tiroideo, che si manifestano tipicamente tra la quinta e la settima decade, l'età avanzata è un fattore predisponente.

Ovviamente, la presenza di uno o più fattori di rischio del cancro della tiroide non ne implica necessariamente lo sviluppo ; tuttavia, in soggetti predisposti, si ritiene che possa concorrere alla sua patogenesi.

Le tipologie di cancro tiroideo

Esistono quattro forme principali di cancro alla tiroide, che  differiscono per tipo di cellule coinvolte, aggressività e prognosi:

• Carcinoma differenziato della tiroide: variente papillare e variante follicolare
• Carcinoma midollare della tiroide
• Cancro anaplastico o indifferenziato della tiroide

Cancro differenziato della tiroide: variante papillare e variante follicolare

La forma più diffusa di cancro alla tiroide è il carcinoma differenziato, che, a sua volta, include le varianti papillari e follicolari.

Il carcinoma papillare è in assoluto il più comune. Poco invasivo, si caratterizza per la presenza di papille, ossia piccoli corpi fibrovascolari, e di nuclei ingranditi dai contorni irregolari. Spesso è multifocale, cioè interessa contemporaneamente entrambi i lobi della tiroide, e tende a diffondersi soprattutto per via linfatica.

A differenza della forma papillare, il carcinoma follicolare interessa quasi sempre un solo punto della tiroide, sebbene possa dare vita a metastasi e focolai multipli, diffondendosi principalmente per via ematica. Le sue cellule non presentano caratteristiche particolari e possono confondersi con quelle presenti nei noduli benigni; per tale ragione, non è riconoscibile mediante ago aspirato, ma è necessario ricorrere a un esame istologico per effettuarne la diagnosi differenziale. Più aggressivo rispetto al carcinoma papillare, questo tumore mantiene comunque una crescita lenta e un decorso generalmente positivo.

Per questi tipi di carcinoma, la prognosi è estremamente favorevole, con un tasso di sopravvivenza del 90% a 20 anni dalla diagnosi. Al pari delle cellule sane, quelle cancerogene conservano la capacità di captare lo iodio, quindi possono essere trattate in maniera selettiva. Il trattamento di prima scelta per il cancro differenziato della tiroide prevede, generalmente, la chirurgia, la successiva ablazione con iodio radioattivo e la terapia soppressiva a base di L-tiroxina. La maggior parte dei pazienti assiste a una remissione completa della malattia e solo una bassa percentuale sviluppa recidive locali o a distanza.

Cancro midollare della tiroide

Molto meno diffuso, il carcinoma midollare rappresenta circa il 5-10% di tutti i tumori tiroidei. A differenza delle altre forme di cancro, colpisce le cellule parafollicolari della tiroide, meglio note come cellule "C", le quali possiedono sia caratteristiche di tipo nervoso, sia di tipo endocrino. Questo sottogruppo di cellule tiroidee è deputato alla produzione della calcitonina, un ormone di fondamentale importanza per il metabolismo osseo, in quanto coinvolto nella regolazione del calcio nel sangue, affinché la sua concentrazione si mantenga sempre entro i valori fisiologici. In caso di proliferazione tumorale, questo equilibrio appare alterato, a causa di una sovrapproduzione di calcitonina: il dosaggio ormonale di tale ormone rientra pertanto tra gli esami preferenziali. Oltre ai sintomi comuni a tutte le tipologie di carcinoma tiroideo, alla forma midollare possono associarsi manifestazioni cliniche specifiche, dovute alla produzione di polipeptidi e prostaglandine, come arrossamenti transitori al volto e diarrea persistente.

Il carcinoma midollare della tiroide può essere monolaterale o multicentrico, di tipo sporadico o familiare. Il primo si presenta sotto forma di un nodulo isolato che, nella metà dei casi, si accompagna all'ingrossamento dei linfonodi circostanti. Un carcinoma midollare della tiroide su quattro è tuttavia di origine familiare, dovuto, in particolare, a una mutazione germinale del gene RET. Nella sua forma ereditaria, questo tipo di tumore può manifestarsi esclusivamente a livello della tiroide, ma può anche colpire più ghiandole, dando vita a una sindrome endocrina multipla.

In circa il 10% dei casi, il cancro midollare tende a metastatizzare, diffondendosi soprattutto a livello dei polmoni, del fegato e dell'apparato scheletrico. Ha tuttavia una buona prognosi, con un'aspettativa di vita, a 20 anni dalla diagnosi, superiore al 70%.

Cancro anaplastico o indifferenziato della tiroide

Con un'incidenza inferiore all'1% dei casi, il carcinoma anaplastico o indifferenziato rappresenta la forma più rara di cancro tiroideo. Si caratterizza per un'elevata aggressività e per la tendenza a invadere rapidamente le strutture vicine alla ghiandola, come la trachea o l'esofago, e a dare metastasi, soprattutto a carico dei polmoni, delle ossa, del fegato e dell'encefalo.

A livello locale, si presenta come una massa dura e informe, che infiltra i tessuti latero-cervicali. La sua rapida crescita determina, in genere, sintomi specifici, come disturbi nella deglutizione, difficoltà respiratorie, tosse persistente e cambiamenti del tono di voce.

L'insorgenza della forma indifferenziata è tipica dei soggetti anziani, che già presentano lesioni neoplastiche di tipo follicolare o papillare, siano esse diagnosticate o silenti. Al pari delle forme differenziate, anche il carcinoma midollare origina dalle cellule follicolari della ghiandola tiroidea; in questo caso, però, le cellule coinvolte non conservano le caratteristiche biologiche di quelle sane, come la capacità di captare lo iodio e la sintesi della tireoglobulina. Proprio per l'impossibilità di trattare il tumore con radioiodio, insieme al suo elevato grado di malignità, la prognosi è praticamente sempre infausta. La terapia per i carcinomi non differenziati è considerata esclusivamente palliativa, ossia volta a migliorare le condizioni di vita del paziente. Il trattamento di prima scelta è l'asportazione chirurgica della tiroide, ma può rendersi necessaria anche una tracheotomia, qualora sia riscontrabile una compromissione del funzionamento delle vie aeree.

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